(별지 제1호 서식) 조정신청서                                                      (1/3)

〈개인정보 분쟁조정 신청서〉
1. 신청인
[필수]성명(상호)		[필수]생년월일
[필수]전화번호		전자우편주소
[필수]주소
1-1. 대리인 (※ 대리인이 신청하는 경우 <별지 제2호 서식>의 위임장을 함께 기재하여 첨부하여야 합니다.)
[필수]성명		[필수]생년월일
[필수]전화번호		전자우편주소
[필수]신청인과의 관계	□ 변호사 □ 법정대리인 □ 배우자 □ 4촌 이내의 친족 ( ) □ 임직원
[필수]주 소
2. 피신청인
[필수]성명(상호)		전자우편주소
[필수]전화번호
홈페이지주소(URL)	□ 웹사이트 없음 또는 모름
주 소

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3. 분쟁조정 신청 내용 (※ 신청내용은 별지로도 작성 가능합니다.)
[필수] 요구사항		※ 요구사항은 중복선택 가능하며, 아래빈칸에 구체적으로 기재하여 주시기 바랍니다. □ 침해행위의 중지 □ 손해배상 □ 원상회복 □ 재발방지를 위한 조치(제도개선) □ 그 밖에 필요한 구제조치
		※ 처벌, 벌금, 과태료 등의 요구는 분쟁조정의 범위에 포함되지 않습니다.
[필수] 신청이유		※ 일시, 침해내용, 경과사항 등 분쟁조정 신청을 하게 된 사유를 상세히 기재하여 주시기 바랍니다.
증빙자료		※ 신청이유를 증빙할 수 있는 증빙자료(예 : 1.사진, 2.녹음내용 등)를 기재하고, 증빙자료를 첨부
	본인은 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 대한 별지 고지사항을
	확인하였습니다.			(확인 후 체크)
｢개인정보 보호법｣ 제43조 제1항에 따라 위와 같이 분쟁조정을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 또는 대리인 : □ 개인정보분쟁조정위원회 위원장 귀하

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개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 관한 고지사항 안내

위원회는 ｢개인정보 보호법｣ 제40조에 따라 개인정보의 분쟁조정과 사실 확인 등 법령에서 정한 소관업무를 수행하기 위하여 개인정보를 수집합니다. 수집한 개인정보는 분쟁조정 업무를 처리하기 위한 목적으로 이용하며 5년간 보유합니다.

1. 개인정보의 수집·이용

위원회는 개인정보 분쟁조정을 위해 신청인 개인정보를 수집･이용합니다.

❍ 목    적 : 분쟁조정사건 사실 확인 및 안건 심의

❍ 수집항목

- 신청인의 성명, 생년월일, 전화번호, 전자우편주소, 주소 및 신청내용

※ (신청인이 위임장을 제출한 경우) 대리인의 성명, 생년월일, 전화번호,
신청인과 관계, 주소, 전자우편주소

- 피신청인이 제출한 신청인 관련 개인정보

2. 개인정보의 제3자 제공

위원회는 사건의 분쟁조정을 위해 필요한 최소한의 신청인 개인정보를 피신청인에게 제공합니다.

❍ 목    적 : 분쟁조정사건 접수 안내 및 사실 확인을 위한 자료 요구

❍ 제공대상 : 피신청인

❍ 제공항목 : 신청인 성명, 생년월일, 전화번호, 전자우편주소 및 신청내용

※ 단, 전화번호와 전자우편주소는 조정 전 합의, 조정안 제시 등 조정과정에서 필요한 경우에만 제공합니다.